Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος
Πώς ξεκινάει και τι συμπτώματα έχει
Συντάχθηκε από τον Ρευματολόγο Φραγκάκη Σπύρο και Δερματολόγο - Αφροδισιολόγο Facemed Ιατρική Κλινική στις 24 Σεπτεμβρίου 2019
Ελέγχθηκε από την Ιωάννα Βλάσση και την επιστημονική ομάδα doctoranytime
Τι είναι ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος
Ο λύκος είναι μια χρόνια συστηματική φλεγμονώδης αυτοάνοση πάθηση που συμβαίνει όταν το ανοσοποιητικό σύστημα του ανθρώπου επιτίθεται στους ίδιους του τους ιστούς και τα όργανα. Η φλεγμονή μπορεί να επηρεάσει διαφορετικά όργανα του σώματος, συμπεριλαμβανομένων των αρθρώσεων, του δέρματος, των νεφρών, του αίματος, του εγκεφάλου, της καρδιάς και των πνευμόνων. Η διάγνωσή του δεν είναι εύκολη υπόθεση, καθώς πολύ συχνά μοιάζει με άλλες ασθένειες. Γι’ αυτό και τα πραγματικά ποσοστά νόσησης δεν είναι γνωστά, καθώς εικάζεται ότι είναι πολύ μεγαλύτερα από τα καταγεγραμμένα.
ΔΕΡΜΑΤΙΚΟΣ ΛΥΚΟΣ
Ο λύκος απαντάται σε όλες τις ηλικίες, ωστόσο είναι συχνότερος στις γυναίκες (λόγω της πολυπλοκότητας του ανοσοποιητικού τους συστήματος) αναπαραγωγικής ηλικίας (20-40 ετών).
Δεν υπάρχει κάποια οριστική θεραπεία για τη νόσο, υπάρχουν, όμως, φαρμακευτικές αγωγές και θεραπείες ανοσοκαταστολής που θέτουν το νόσημα σε ύφεση ή μερική ύφεση και έχουν βελτιώσει θεαματικά την πρόγνωση.
Το ποσοστό αναπηρίας και η θνησιμότητα από τη νόσο έχουν μειωθεί σημαντικά τα τελευταία χρόνια.
Παλαιότερα, η πρόγνωση δεν ήταν καλή. Σήμερα, οι σύγχρονες θεραπείες και ο επιτυχής έλεγχος όλων των κλινικών συμπτωμάτων καταφέρνουν να κρατούν τη νόσο σε ύφεση για πολλά χρόνια.
Αίτια και συμπτώματα λύκου
Η ακριβής αιτία του ΣΕΛ δεν είναι γνωστή, καθώς πρόκειται για ένα αυτοάνοσο νόσημα. Έχουν, όμως, συσχετιστεί αρκετοί παράγοντες με την ασθένεια. Η πιθανότητα εκδήλωσης του λύκου αυξάνεται σε μέλη ίδιων οικογενειών ή σε οικογένειες όπου τα μέλη παρουσιάζουν κάποιο αυτοάνοσο νόσημα, αλλά δεν αποτελεί προϋπόθεση. Την εκδήλωση της νόσου επηρεάζουν, συμπληρωματικά με την προδιάθεση, και περιβαλλοντικοί παράγοντες όπως η έκθεση στην υπεριώδη ακτινοβολία, η λήψη ορισμένων φαρμάκων, η έκθεση σε συγκεκριμένους ιούς, ο τραυματισμός ή το έντονο σωματικό ή ψυχολογικό στρες.
Τα συμπτώματα και οι κλινικές εκδηλώσεις διαφέρουν από άτομο σε άτομο και μπορεί να είναι διαφορετικά στην ένταση και στην εμφάνισή τους μέσα στο χρόνο. Μερικά συμπτώματα που αναφέρουν οι ασθενείς είναι:
- Έντονη κόπωση
- Πόνος στις αρθρώσεις
- Διόγκωση αρθρώσεων
- Πονοκέφαλος
- Εξάνθημα στα μάγουλα και στη μύτη (που μοιάζει με πεταλούδα)
- Τριχόπτωση
- Αναιμία
- Προβλήματα πήξης του αίματος
- Φαινόμενο Raynaud (άσπρισμα και μελάνιασμα δακτύλων μετά από έκθεση στο κρύο ή στρες)
- Ναυτία και εμετός
- Διόγκωση λεμφαδένων, σπλήνα
- Περικαρδίτιδα
- Πλευρίτιδα
- Πληγές μέσα στο στόμα (άφθες)
- Φωτοευαισθησία
“Αν κάποιος ασθενής παρουσιάζει διόγκωση αρθρώσεων με συνοδό πόνο χωρίς εμφανές αίτιο (π.χ. μετά από έναν τραυματισμό ή μια κάκωση), καλό θα ήταν να συμβουλεύεται άμεσα κάποιον ρευματολόγο για να διερευνήσει αν υπάρχει κάποιο αυτοάνοσο νόσημα.”
Τα συμπτώματα του λύκου είναι κοινά με πολλές άλλες ασθένειες, γι’ αυτό και είναι αρκετά δύσκολη η διάγνωσή της. Ο γιατρός θα χρειαστεί να πραγματοποιήσει αρκετές εξετάσεις για να καταλήξει στον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο.
Διάγνωση και εξετάσεις λύκου
Η διάγνωση του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου δεν είναι εύκολη, καθώς τα συμπτώματα της νόσου είναι παρόμοια με αυτά άλλων παθήσεων, γι’ αυτό και συχνά χρειάζονται αρκετές εξετάσεις μέχρι να τεθεί οριστική διάγνωση.
Αρχικώς, απαιτείται κλινική εξέταση από τον αρμόδιο γιατρό που είναι ο ρευματολόγος και καταγραφή του πλήρους ιατρικού ιστορικού του ασθενή. Είναι σημαντικό να αναφέρεις στο γιατρό και οτιδήποτε γνωρίζεις για το οικογενειακό ιστορικό σου σχετικά με τα ρευματικά νοσήματα. Ο γιατρός θα ελέγξει τα κριτήρια κατάταξης μέσω της κλινικής εξέτασης. Σε κάθε περίπτωση απαιτείται εργαστηριακός έλεγχος με αιματολογικές και ουρολογικές εξετάσεις.
Στις ουρολογικές απαιτείται γενική ούρων στην οποία μετρώνται τα ερυθρά αιμοσφαίρια, τα λευκά αιμοσφαίρια, το λεύκωμα καθώς και η ύπαρξη πιθανού ενεργού ιζήματος.
Στις αιματολογικές ελέγχεται η ύπαρξη αυτοαντισωμάτων, η λευκοπενία, η λεμφοπενία, η χρόνια αναιμία, η θρομβοκυτταροπενία, η αύξηση αμινοτρανσφερασών ή η αυξημένη ταχύτητα καθίζησης των ερυθρών αιμοσφαιρίων.
Για να ελέγξει ο γιατρός ποια όργανα έχουν επηρεαστεί μπορεί να χρειαστεί περαιτέρω απεικονιστικός έλεγχος με ακτινογραφίες και βιοψίες.
Αντιμετώπιση και θεραπεία για τον λύκο
Η θεραπεία του κάθε ασθενή είναι εξατομικευμένη, σύμφωνα με τα συμπτώματα και την προσβολή οργάνων που παρουσιάζει.
Εφόσον πρόκειται για μία πάθηση που προσβάλλει διαφορετικά όργανα του σώματος, η θεραπεία στοχεύει κατά περίπτωση στην αντιμετώπιση του κάθε συμπτώματος που παρουσιάζει ο ασθενής. Άλλο φάρμακο χορηγείται αν ο ασθενής παρουσιάζει περικαρδίτιδα, άλλο για την επιληψία, άλλο για όσους πάσχουν από νεφρική προσβολή και άλλο για όσους παρουσιάζουν συμπτώματα από το κεντρικό νευρικό σύστημα. Η πιο συχνή φαρμακευτική αγωγή που χορηγείται για τη θεραπεία του λύκου είναι τα κορτικοστεροειδή, τα ανοσοτροποποιητικά, τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, η υδροξυχλωροκίνη και κάποιοι βιολογικοί παράγοντες οι οποίοι προστέθηκαν τα τελευταία χρόνια σε ήπια έως μέτρια δραστηριότητα του νοσήματος.
Είναι σημαντικό να διευκρινίσουμε ότι ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος αντιμετωπίζεται σε κάθε ασθενή διαφορετικά, διότι κάθε ασθενής έχει διαφορετικές κλινικές εκδηλώσεις. Έτσι, είναι πιθανό να χορηγηθεί κατά περίπτωση διαφορετική θεραπεία ή συνδυασμός θεραπειών.
Συμβουλές και επιπλοκές λύκου
Η νόσος είναι πολυπαραγοντική και μπορεί να έχει και ψυχιατρικές εκδηλώσεις. Γι’ αυτό παραπέμπεται ο ασθενής με αντίστοιχα συμπτώματα από το ρευματολόγο του για συνεκτίμηση σε ειδικό ψυχίατρο ή νευρολόγο. Συχνά μπορεί κάποιος ασθενής να παρουσιάσει επιθετικότητα - ψύχωση, κατάθλιψη, δυσκολία να εκφράσει αυτά που σκέφτεται ή ακόμη και επιληπτικές κρίσεις.
Οι γυναίκες με ΣΕΛ που διανύουν περίοδο εγκυμοσύνης έχουν αυξημένο κίνδυνο αποβολής. Επίσης, αυξάνει ο κίνδυνος υπέρτασης και πρόωρου τοκετού. Γι’ αυτό είναι πολύ σημαντικό, οι γυναίκες που γνωρίζουν ότι πάσχουν να καθυστερήσουν μία εγκυμοσύνη έως ότου καταφέρουν να διατηρήσουν υπό έλεγχο για τουλάχιστον 6 μήνες τα συμπτώματα της ασθένειας. Αυτό βοηθά σημαντικά στη σύλληψη και τη μείωση της πιθανότητας αποβολής, ενώ θα πρέπει να παρακολουθούνται κατά τη διάρκεια της κύησης στενά και από το ρευματολόγο τους.
Πρόσεχε τον ήλιο. Επειδή η υπεριώδης ακτινοβολία επηρεάζει την έξαρση της δερματικής νόσου, λόγω φωτοευαισθησίας, συνιστάται να φοράς αντηλιακή προστασία με SPF 50 κάθε φορά που βγαίνεις εκτός σπιτιού. Επίσης, καλό θα ήταν να φοράς καπέλο, μακρυμάνικη μπλούζα και παντελόνι.
Βεβαιώσου για την επάρκεια βιταμίνης D και ασβεστίου στον οργανισμό σου. Μελέτες που βρίσκονται σε εξέλιξη συσχετίζουν τα συμπληρώματα διατροφής βιταμίνης D και ασβεστίου με την καλύτερη υγεία των οστών των ασθενών με λύκο.
Η σωματική άσκηση και η σωστή διατροφή βοηθούν στη διατήρηση της υγείας της καρδιάς και μειώνει τον κίνδυνο εμφράγματος, γι’ αυτό συνιστάται να γίνεται σε ήπιο ρυθμό από όλους τους ασθενείς.
Δερματικός λύκος
Ο δερματικός ερυθηματώδης λύκος μπορεί να εκδηλωθεί με τρεις διαφορετικές δερματικές μορφές: α) οξύς δερματικός ερυθηματώδης λύκος, β) υποξύς δερματικός ερυθηματώδης λύκος και γ) χρόνιος δερματικός ερυθηματώδης λύκος (Πίνακας 1).
Το χαρακτηριστικό που συνδέει μεταξύ τους τις διαφορετικές μορφές του δερματικού ερυθηματώδους λύκου είναι τα κοινά ιστολογικά ευρήματα που παρουσιάζουν. Ο διαχωρισμός των μορφών του δερματικού ερυθηματώδους λύκου σε οξύ, υποξύ και χρόνιο δεν αντανακλά υποχρεωτικά τη διάρκεια που είναι ενεργή η δερματική νόσος. Παρόλο που η κάθε μία από τις παραπάνω μορφές περιγράφεται ως μία ξεχωριστή οντότητα, ωστόσο σε ένα ποσοστό που μπορεί να φτάσει μέχρι και το 30% μπορεί διαφορετικές μορφές του να αλληλοεπικαλύπτονται, κυρίως ο υποξύς δερματικός ερυθηματώδης λύκος και ο χρόνιος δερματικός ερυθηματώδης λύκος.
| Πίνακας 1. Κύριες μορφές του Δερματικού Ερυθηματώδους Λύκου |
|---|
|
Οξύς Δερματικός Ερυθηματώδης Λύκος (ΟΔΕΛ) Εντοπισμένος Γενικευμένος Εξάνθημα τύπου τοξικής επιδερμιδικής νεκρόλυσης |
|
Υποξύς Δερματικός Ερυθηματώδης Λύκος (ΥΔΕΛ) Δακτυλιοειδής Βλατιδολεπιδώδης |
|
Χρόνιος Δερματικός Ερυθηματώδης Λύκος (ΧΔΕΛ) Εντοπισμένος Γενικευμένος Υπερτροφικός/Μυρμηκιώδης ΧΔΕΛ των βλεννογόνων Υποδερματικός/εν τω βάθει Επηρμένος Χειμετλοειδής |
|
Άλλες κλινικές μορφές Αλληλοεπικάλυψη μεταξύ δερματικού ερυθηματώδους λύκου-ομαλού λειχήνα Σύνδρομο Rowel (δερματικός ερυθηματώδης λύκος, ο οποίος προσομοιάζει το πολύμορφο ερύθημα) |
Συσχέτιση δερματικού με Συστηματικό Ερυθηματώδη Λύκο (ΣΕΛ)
Ο δερματικός λύκος μπορεί να συνυπάρχει με τη συστηματική μορφή του ερυθηματώδους λύκου (ΣΕΛ) ή ανεξάρτητα από αυτόν. Ωστόσο, ανάλογα με τη δερματική μορφή του ερυθηματώδους λύκου παρατηρείται διαφορετικός βαθμός συσχέτισης μεταξύ του δερματικού και του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου. Άτομα τα οποία πάσχουν από οξύ δερματικό ερυθηματώδη λύκο εμφανίζουν πιθανότητα μεγαλύτερη από 90% να πάσχουν και από συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, ενώ τα αντίστοιχα ποσοστά ελαττώνονται στον υποξύ δερματικό ερυθηματώδη λύκο (48-50%), στο γενικευμένο χρόνιο δερματικό ερυθηματώδη λύκο (15-28%), στον εντοπισμένο και υποδερματικό χρόνιο δερματικό ερυθηματώδη λύκο (5-10%), ενώ δεν παρατηρείται σχεδόν καμία συσχέτιση του επηρμένου χρόνιου δερματικού ερυθηματώδους λύκου με το συστηματικό ερυθηματώδη λύκο.
Παρόλα αυτά, έχει παρατηρηθεί πολλές φορές ποικιλία δερματικών εκδηλώσεων οι οποίες μιμούνται το δερματικό ερυθηματώδη λύκο, χωρίς όμως να είναι. Αυτό ισχύει μιας και οι συγκεκριμένες δερματικές βλάβες δε φέρουν τα ιστολογικά χαρακτηριστικά του δερματικού λύκου, αν και παρατηρούνται πολύ συχνά σε πάσχοντες από συστηματικό ερυθηματώδη λύκο. Στις περιπτώσεις στις οποίες εκδηλώνεται η νόσος μετά το δερματικό λύκο, αυτό συμβαίνει μέσα στα πρώτα χρόνια της διάγνωσης του δερματικού λύκου.
Δερματικές εκδηλώσεις ανά μορφή δερματικού ερυθηματώδους λύκου
Οξύς δερματικός ερυθηματώδης λύκος
Ο εντοπισμένος οξύς δερματικός ερυθηματώδης λύκος παρατηρείται στην περιοχή του προσώπου με ερύθημα, πιθανό ήπιο οίδημα μορφής «πεταλούδας» και εντοπίζεται στη μύτη και στις παρειές (Εικόνα 1).
Εικόνα 1. Reproduced with permission from: www.visualdx.com
Ο γενικευμένος οξύς δερματικός ερυθηματώδης λύκος παρουσιάζεται σαν ένα ερυθηματώδες κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα που αφορά κυρίως τις περιοχές του δέρματος που εκτίθενται στον ήλιο (π.χ. εκτατικές επιφάνειες των άνω άκρων και των άκρων χειρών).
Η φλεγμονώδης διήθηση, στη μορφή στην οποία παρουσιάζεται ως εξάνθημα τύπου τοξικής επιδερμιδικής νεκρόλυσης, μπορεί να είναι αρκετά σοβαρή, ώστε να προκαλέσει φυσαλίδες ή πομφόλυγες (φουσκάλες γεμάτες υγρό) και να μοιάζει με τοξική επιδερμιδική νεκρόλυση.
Υποξύς δερματικός ερυθηματώδης λύκος
Στον υποξύ δερματικό ερυθηματώδη λύκο, οι δερματικές βλάβες ξεκινούν ως μικρές, ερυθηματώδεις, ελαφρά λεπιδώδεις βλατίδες, οι οποίες εξελίσσονται είτε σε δακτυλιοειδείς πλάκες (δακτυλιοειδής μορφή) είτε σε ψωριασιόμορφες πλάκες (βλατιδολεπιδώδης μορφή) (Εικόνα 2Α-Β).
Εικόνα 2Α. Reproduced with permission from: www.visualdx.com
Εικόνα 2B. Reproduced with permission from: www.visualdx.com
Τα πιο συνηθισμένα σημεία εντόπισης είναι αυτά που εκτίθενται περισσότερο στον ήλιο και αφορούν τους ώμους, τα αντιβράχια, τον τράχηλο και το άνω τμήμα του κορμού. Οι πάσχοντες εμφανίζουν φωτοευαισθησία με εξάρσεις της νόσου λόγω ηλιακής έκθεσης. Πιθανό, κατά την αποδρομή των δερματικών βλαβών του υποξύ δερματικού ερυθηματώδη λύκου να παραμένουν δυσχρωμίες και εξαιρετικά σπάνια ουλές.
Χρόνιος δερματικος ερυθηματώδης λύκος
Ο εντοπισμένος και ο γενικευμένος χρόνιος δερματικός ερυθηματώδης λύκος εκδηλώνονται με ευδιάκριτες, ερυθηματώδεις, διηθημένες πλάκες, οι οποίες καλύπτονται από καλά σχηματισμένα, προσκολλημένα λέπια τα οποία εκτείνονται στους διατεταμένους τριχικούς θυλάκους (θυλακικά βύσματα). Οι πλάκες τείνουν να επεκτείνονται αργά με φλεγμονώδη εμφάνιση στην περιφέρεια και έπειτα επουλώνονται, αφήνοντας εμβυθισμένες κεντρικές ουλές, ατροφία, τελαγγειεκτασίες, υπερμελάγχρωση και/ή υπομελάγχρωση. Συνήθως, οι βλάβες εντοπίζονται στο πρόσωπο, στον τράχηλο και στο τριχωτό της κεφαλής, αλλά μπορεί να συμβαίνουν και στα αφτιά και λιγότερο συχνά στον ανώτερο κορμό. Στον εντοπισμένη μορφή, οι βλάβες περιορίζονται σε περιοχές πάνω από τον τράχηλο, ενώ στη γενικευμένη συμβαίνουν εκατέρωθεν του τραχήλου (Εικόνα 3Α-Β).
Εικόνα 3Α. Reproduced with permission from: Messenger A.
Εικόνα 3Β. Copyright © 2017 American College of Rheumatology. Used with permission.
Ο υπερτροφικός χρόνιος δερματικός λύκος είναι μία ασυνήθιστη κλινική μορφή του, η οποία χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη υπερκερατωσικών, μυρμηκιωδών πλακών. Ο επηρμένος δερματικός λύκος χαρακτηρίζεται από φωτοκατανεμημένες, χρόνιες, ροδαλές έως ιώδεις, κνιδωτικές ή οιδηματώδεις πλάκες ή όζους. Μπορεί να εμφανιστεί και με δακτυλιοειδείς πλάκες (Εικόνα 4), ενώ τα λέπια και οι ουλές απουσιάζουν.
Εικόνα 4. Copyright by Courtesy of Samuel Moschella, MD.
Ο υποδερματικός χρόνιος δερματικός ερυθηματώδης λύκος είναι μία εξίσου ασυνήθιστη μορφή, η οποία παρουσιάζεται ως διηθημένες πλάκες ή οζίδια με ή χωρίς δερματικές αλλοιώσεις. Μπορεί να εντοπιστούν στο τριχωτό της κεφαλής, στο πρόσωπο, στα άνω άκρα, στο στήθος, στη μέση, στο άνω τμήμα των μηρών ή στους γλουτούς και είναι συχνά ευαίσθητες και επώδυνες. Κατά την αποδρομή τους ως βλάβες μπορεί να αφήσουν εντυπωμένες περιοχές λιποατροφίας (Εικόνα 5).
Εικόνα 5. Copyright © Scott Crater, Dermatlas, www.dermatlas.org
Διάγνωση του δερματικού λύκου
Η διάγνωσή του είναι κατά βάση κλινική και υποστηρίζεται από συνυπάρχοντα κλινικά ευρήματα, όπως η συνύπαρξη με διαγνωσμένο συστηματικό ερυθηματώδη λύκο. Επίσης, στις περιπτώσεις στις οποίες ασθενείς εκδηλώνουν φωτοευαισθησία και θετικά αντισώματα σχετικά με το δερματικό λύκο μπορεί να τεθεί η διάγνωσή του. Όταν, όμως, παρατηρείται άτυπη κλινική εικόνα ή κλινικά χαρακτηριστικά τα οποία εύκολα μπορεί να μπερδέψει κανείς με άλλες δερματικές νόσους, τότε σημαντική θέση στην επιβεβαίωση της διάγνωσης έχει η ιστολογική εξέταση. Η διενέργεια του άμεσου ανοσοφθορισμού είναι χρήσιμη όταν η διάγνωση δεν τίθεται ούτε από την κλινική, ούτε από την ιστολογική εξέταση.
Στις περιπτώσεις στις οποίες παρατηρούνται συστηματικά χαρακτηριστικά συστηματικού ερυθηματώδους λύκου ή εργαστηριακές ανωμαλίες, τότε κρίνεται απαραίτητη η παραπομπή σε ρευματολόγο για περαιτέρω εκτίμηση και συνεργασία με το δερματολόγο.
Αντιμετώπιση του δερματικού λύκου
Η προσέγγιση στην αντιμετώπισή του είναι ανάλογη με τη μορφή με την οποία εκδηλώνεται, την έκταση την οποία καταλαμβάνει, την ανταπόκριση σε θεραπείες και τη συνύπαρξη ή όχι συστηματικού ερυθηματώδους λύκου.
Η θεραπεία πρώτης γραμμής περιλαμβάνει:
- Φωτοπροστασία
- Χρήση τοπικών και ενδοβλαβικών κορτικοστεροειδών, τοπικοί αναστολείς καλσινευρίνης, συστηματικά κορτικοστεροειδή (ανάλογα με την έκταση της νόσου και τη μορφή της)
- Συστηματικοί ανθελονοσιακοί παράγοντες
Η θεραπεία δεύτερης γραμμής περιλαμβάνει παράγοντες οι οποίοι στοχεύουν συστηματικά όργανα όταν συνυπάρχει ΣΕΛ:
- Μεθοτρεξάτη
- Μυκοφαινολάτη
- Θαλιδομίδη
- Συστηματικά ρετινοειδη
- Δαψόνη συστηματικά
- Αζαθιοπρίνη
Σε διάφορα περιστατικά αναφέρονται και άλλες θεραπείες για τις οποίες, ωστόσο, δεν υπάρχουν επαρκείς μελέτες, ώστε να καταταχθούν επίσημα στη θεραπευτική προσέγγιση της νόσου.
Κόστος θεραπείας για τον λύκο
Στο συνολικό κόστος θα πρέπει να συμπεριληφθεί η φαρμακευτική αγωγή που θα χρειαστεί να λάβεις, καθώς και η επίσκεψη στον αρμόδιο γιατρό που είναι ο ρευματολόγος. Αναλόγως με την έκταση της νόσου και την προσβολή των αντίστοιχων οργάνων, θα πρέπει να απευθυνθείς ξεχωριστά και στον αντίστοιχο γιατρό.
Μέσο κόστος και εύρος τιμών
Μέσο κόστος επίσκεψης
Από
γιατρούς
Εύρος τιμών για όλες τις περιοχές
